Глава 1. Диагностические критерии макроскопических патологических изменений

В ходе аутопсийного исследования определяются множественные и крайне разнообразные изменения в органах и тканях, касающиеся цвета, размеров и консистенции исследуемых объектов. Из всего этого многообразия прозектор и клиницист должны выделить наиболее важные и описать их специальными медицинскими терминами, которые, собственно, и послужат основанием для формулировки диагноза.

Методология и методика конструирования заключительного диагноза — очень тонкий процесс, который во многом зависит от личного опыта врачей, проводящих патологоанатомическое исследование. Однако при формулировке окочательного анатомического диагноза основная роль принадлежит прозектору, который определяет ведущие патологические процессы на основании собственного опыта и знаний.

К сожалению, существует порочная практика быстрого исследования органов в секционной с последующей длительной теоретической дискуссией, тогда как правильный путь — обратный.

Основная цель настоящей главы — предоставить читателям необходимую информацию, касающуюся морфологических макроскопических диагностических симптомов заболеваний и состояний. Эти сведения будут полезны для патологов и клиницистов, которые только начинают участвовать в уникальном «представлении», именуемом «анатомический театр», поскольку каждое вскрытие по-своему уникально и неповторимо. Кроме того, некоторые положения могут представлять интерес и для опытных специалистов, довольно легко ориентирующихся в многообразии секционных находок.

1. Позиция и форма органов. Методики вскрытия умерших, разработанные Р. Вирховом (1821—1902), К. Рокитанским (1804—1878) и М Леттелье (1764 —1841) используются в подавляющем большинстве патологоанатомических и судебно-медицинских моргов. Вне зависимости от техники проведения вскрытия позиция и взаимоотношение различных органов описываются и документируются in situ сразу же по вскрытии полостей. Это позволяет не только получить ценную диагностическую информацию, но и адекватно документировать обнаруженные нарушения. Такие процессы, как тазовая почка, диафрагмальная грыжа, заворот или инвагинация кишечника должны распознаваться немедленно по вскрытии брюшной полости. Фиброзные сращения серозных оболочек также должны быть определены и документированы до того, как органы будут удалены.

При оценке формы органов далеко не всегда удается провести четкую границу между патологическими изменениями и нормой, так как последняя сама по себе весьма вариабельна. Еще труднее оценить, действительно ли изменение этих параметров несет какой-либо функциональный смысл, т.е. является ли обнаруженная находка «истинной» патологией, пороком развития с симптомным или бессимптомным течением или ее следует расценивать как вариант нормы.

Приобретенные органные деформации часто связаны с внешними факторами компрессии. Так, саблевидная трахея может быть следствием тиреомегалии, легочные ателектазы — исходом пневмоторакса и т.д.

2. Размеры и масса органов. Размеры органа, определенные во время исследования, сопоставляются с общепринятой нормой. Поскольку линейные размеры в значительной степени являются приблизительными, для объективного отражения изменений обычно пользуются трехмерными величинами.

Истинный размер органа можно установить только в том случае, если известны его объем, определяемый путем погружения органа в воду, и удельный вес ткани, т.е. вес единицы объема ткани, определяемый по формуле: вес/объём.

Показатели истинного размера органа и удельного веса ткани являются важными диагностическими критериями. Так, ожиревшая печень значительно больше нормальной при такой же массе, поскольку удельный вес жира ниже удельного веса белка. Это положение также справедливо в случаях болезней накопления, поскольку углеводы имеют меньший удельный вес, чем белки.

В качестве примера приведем значения удельного веса некоторых тканей и форменных элементов крови: лейкоциты — 1,070; эритроциты — 1,096; цельная кровь — 1,059; плазма крови — 1,027; жировая ткань — 0,900. Показатель удельного веса можно использовать для дифференциальной диагностики трассудата и экссудата, удельный вес которых соответственно ниже или выше 1,018.

Размеры очаговых процессов должны быть выражены в сантиметрах. Хотя истинные размеры очага принято определять двухмерными величинами, правильнее давать трехмерную характеристику фокуса. При описании размеров очаговых поражений принципиально неверно сравнивать их с размерами овощей, фруктов или использовать такие, например, выражения как «...размером с голову ребенка» либо «...размером с кулак».

По общему мнению, масса органа все-таки является наиболее объективным показателем изменения размера, несмотря на отмеченную вариабельность удельного веса и плотности ткани. Масса органов определяется как функция возраста, массы тела человека и его роста. Обычно масса органов достаточно вариабельна и имеет отклонения от некоего среднего значения в пределах 10—15%, особенно в детском и подростковом возрасте. Масса органа может колебаться в пределах одного пола до 10% и в пределах 20% между полами (у женщин обычно масса органов ниже) в одной и той же возрастной группе.

В практической работе обычно пользуются достаточно упрошенной схемой, которая, однако, позволяет быстро оценить показатели массы органов во время проведения вскрытия: масса сердца — 350 г; масса легких — 700 г (двойная масса сердца); одна почка или селезенка — 150 г (приблизительно половина массы сердца); печень — 1500 г (10-кратная масса почки или селезенки); головной мозг — 1350 г (масса печени минус масса селезенки).

3. Цвет органов. Визуальная характеристика объектов является наиболее важным компонентом в оценке патологического процесса. Глаз воспринимает не только цвет, но и форму, прозрачность органа, состояние поверхностей, а иногда и консистенцию ткани.

В доступной литературе характеристика цветовых параметров патологических процессов практически отсутствует. Поскольку цветоощущение в значительной мере субъективно, то при обсуждении этой проблемы нередко имеет место так называемый конфликт между объективностью и ощущением. Другая проблема, возникающая при рассмотрении цветовых особенностей патологического процесса, связана с невозможностью точного определения цвета.

Согласно физическому определению цветовой стимул обуславливается оттенком цвета, его насыщенностью и яркостью.

Оттенок зависит от превалирования той или иной цветовой волны внутри одного цвета.

Насыщенность характеризуется концентрацией, или интенсивностью, цвета. Эта физическая характеристика связана с плотностью распределения частиц на поверхности объекта.

Яркость зависит от объема серого цвета внутри каждой цветовой гаммы. Разброс параметров яркости колеблется от белого до черного цвета.

При оценке цвета патологического процесса можно пользоваться эмиссионной фотометрией, с помощью которой получают достаточно точные показатели цветовой волны. Однако в практической работе этот метод не применяется. Более удобным является использование цветовых таблиц, которые достаточно точно отражают различные оттенки, насыщенность и яркость одного цвета.

Характеризуя цвет патологического процесса, необходимо как можно более точно описывать все его физические параметры. Так, слова «красноватый», «желтоватый» и т.д. характеризуют оттенок основного цвета, слова «темный», «глубокий», «яркий» — его насыщенность и т.д. Термины «белый», «светло-серый», «черный» используются для описания яркости цвета. Широко применяемый термин «бледный» не является корректным, если используется вне сочетания с определенным цветом.

Цветовая гамма патологического процесса часто является основной информацией в протокольной части аутопсийного исследования. Особенно важно знать, какая органическая субстанция обуславливает цвет и какой субстрат является основным при изменении цвета. К сожалению, глубокие исследования на эту тему отсутствуют.

Обычно объем содержащейся в ткани крови определяет цвет органа, а крови, в свою очередь, окраску придает ее красный дыхательный пигмент — гемоглобин. Артериальная кровь с высоким содержанием кислорода придает органу/ткани ярко-красный цвет, тогда как венозная кровь, богатая углекислотой, — более темную, сине-красную окраску. Например, в ярко-красный цвет окрашиваются органы/ткани при отравлении вазодилатато- рами или окисью углерода, в сине-красный или темно-красный цвет — при венозной гиперемии (цианотической индурации) почек, геморрагическом инфаркте легких и т.д.

Продукты распада гемоглобина, такие как билирубин (красно-желтый пигмент) и биливердин (зелено-желтый пигмент) определяют окраску органов при желтухах. Аналогичным образом изменяется и цветовая гамма кровоизлияния: от красной через красно-желтую и зелено-желтую к желтой, что связано с метаболизмом свободного гемоглобина в тканях.

Наряду с гемоглобином существуют и другие пигменты, придающие особую окраску патологическому процессу:

—меланин (черный пигмент) — меланомы, меланурический нефроз;

—углерод (черный пигмент) — антракоз;

—гемосидерин (бурый пигмент) — гемосидероз печени, бурая индурация легких при митральных пороках;

— липофусцин (бурый пигмент) — атрофия сердца (обычный цвет насыщенных жирных кислот);

—железо (бурый пигмент) — гемосидероз легких.

Желтый цвет жиру, коре надпочечников и желтому телу яичника придают каротиноиды, которые не синтезируются в организме, а поступают только с продуктами питания. Кроме того, некоторые патологические состояния проявляются желтой окраской органов (например жировая инфильтрация печени или жировая дистрофия сердца). Если желтуха (нарушение обмена билирубина) накладывается на существующую жировую инфильтрацию печени, то окраска последней становится шафрановой.

Жировая дегенерация гранулоцитов приводит к желтому окрашиванию гноя. Цвет гноя может служить достаточно надежным критерием для предварительной диагностики различных гноеродных микроорганизмов: стафилококки придают экссудату желтую окраску; стрептококковый гной обычно бывает серо-белым, пио- цианин, продуцируемый синегнойной палочкой Pseudomonas aeurogenosa, окрашивает гной в сине-зеленый цвет.

Некротические ткани либо светлее, чем соответствующие нормальные, либо имеют черно-красную окраску. Так, острый ишемический инфаркт коры головного мозга бледнее, чем соответствующая нормальная ткань, которая имеет серо-коричневатый цвет в связи с присутствием липофусцина в ганглиозных клетках. Геморрагический инфаркт (гематома либо геморрагическое инфарцирование) в большинстве случаев бывает темнокрасного цвета. Серая или желто-серая окраска анемических инфарктов обусловлена сниженным кровенаполнением ткани и различной интенсивностью рассеивания света. Продукты распада гемоглобина в значительной степени определяют цвет геморрагических инфарктов, что также может нести определенную информацию.

Полный световой набор от белого до черного связан с интенсивностью рассеивания света. Рассеивание, как физический феномен, зависит от длины волны и размера частиц. Так, серо-белый или серый цвет характерен для гранулоцитов или любых других ядерных компонентов крови (отсюда устаревший термин — «белокровие»). По той же причине медуллярные раки, характеризующиеся преимущественным скоплением клеточных элементов с незначительным развитием стромы (и следовательно, кровенаполнения), в основном серого цвета. Наложения фибрина, образующие значительные неровности на поверхностях в связи с фибриллярной структурой, имеют преимущественно серый цвет различных оттенков, что связано с интенсивностью светорассеивания.

Хрящевая ткань в норме серо-белого цвета, однако у лиц пожилого возраста хрящ приобретает коричневатый оттенок в связи с уменьшением содержания воды и увеличением интенсивности рассеивания. Эластическая ткань макроскопически бледнее, чем коллагеновая, что связано с менее интенсивным рассеиванием света. При хроническом отравлении фенолами (охроноз) хрящевая ткань становится черной, что связано с отложением солей гомогентизиновой кислоты. Чисто белый цвет повреждений встречается редко и преимущественно связан с депозитами кристаллических субстанций (холестерол, цистеин и т.д.).

4. Поверхности, кисты и полости. При описании поверхности органа должна соблюдаться определенная последовательность, которая включает несколько обязательных характеристик: отличительные признаки (от нормы), кровенаполнение, консистенция, депозиты инородного материала. Наружная поверхность внутренних органов, покрытых серозной оболочкой, в основном гладкая, блестящая и влажная. Висцеральная поверхность становится тусклой, если покрывается фибрином. При значительном отложении фибрина серозные оболочки приобретают бело-серый цвет. Обычно наличие фибрина отражает патологический процесс, развивающийся под серозной оболочкой: например, пневмония часто сопровождается развитием плеврита, трансмуральный инфаркт миокарда — перикардита и т.д. Наружная поверхность органа или поверхность разреза может быть неровной в связи с развитием гранулем или рубцов и характеризуется как мелкозернистая, грубо деформированная и т.д. Примерами могут служить гипертонический нефросклероз, цирроз печени, постинфарктный рубец в миокарде, особенно после развития коллаптоидного некроза стромы. Кроме того, поверхность разреза может быть гладкой, узловатозернистой (гиперплазия щитовидной железы), дольчатой или собираться в складки (острая атрофия печени, селезенка при массивной кровопотере).

Ткани многих паренхиматозных органов с поверхности разреза обладают определенной прозрачностью, особенно выраженной в печени, почках и сердце. Прозрачность ткани определяется в тонких срезах (приблизительно 0,5—1,0 мм). Тестирование прозрачности ткани может быть проведено путем наложения срезов ткани указанной толщины на черную подлежащую поверхность. Прозрачность ткани меняется при различных патологических процессах.Так, при паренхиматозном набухании и некоторых формах воспаления ткани перестают быть прозрачными (достаточно специфический тест для вирусного миокардита). При этом край разреза ткани становится тусклым и закругленным, хотя в норме он должен быть острым. При паренхиматозной дистрофии влажность тканей на поверхности разреза может уменьшаться. При амилоидозе прозрачность тканей повышается до 2—3 мм и поверхность разреза может быть охарактеризована как стекловидная.

Цвет поверхности разреза органа зависит от депозитов органических веществ, пигментов и кровенаполнения. Примером может служить классическая «мускатная» печень, морфологической основой которой является чередование участков жировой дегенерации и пассивной венозной гиперемии. При исследовании поверхности разреза желательно оценить состояние сосудистого русла и определить наличие сосудистого коллапса или степень ригидности сосудистой стенки.

Депозиты инородного материала должны быть исследованы и описаны по следующим параметрам: размеры, форма, цвет, консистенция, характер демаркации. Локальные процессы обычно представлены гладкими гранулированными фокусами, возвышающимися или западающими относительно поверхности разреза. Например, очаги бронхопневмонии серо-красные, плотные, суше, мелкозернистые с поверхности разреза и нечетко отграниченные от окружающей паренхимы.

Определенное диагностическое значение имеет оценка соскоба материала с поверхности разреза. Обычно лезвие секционного ножа бывает блестящим, поскольку покрыто жидкостью. При разрезе ткани, богатой жирными кислотами (жировая дегенерация печени), режущая кромка покрывается каплями жира и становится тусклой. Если производится разрез ткани, содержащей фибринозный воспалительный инфильтрат, то фибрин тянется за ножом в виде серо-белых нитевидных образований. Наличие пенистых выделений, покрывающих режущий инструмент, достаточно характерно для отека легких или эмфиземы подкожной клетчатки, особенно в случаях клостридиального газообразования. Нитевидные эластические образования определяются на поверхности ножа при аденоматозе легких и пневмонии Фридлендера.

Исследование кист и полостей проводится по тем же принципам, что и поверхностей. Кроме указанных характеристик обязательно измерение диаметра кисты до и после вскрытия просвета, описание толщины и консистенции стенки, состояния и характера внутренней поверхности. Так, старые кисты и полости имеют гладкую внутреннюю поверхность, тогда как свежие — неровную, тусклую и легко повреждаемую. Содержимое кисты или полости должно быть измерено и описано с последующим определением рН, удельного веса, прозрачности, интенсивности опалесценции.

  1. Консистенция органов. Консистенция органов и тканей определяется пальпаторно. Этот метод достаточно субъективный, однако описываемые изменения могут быть охарактеризованы как плотные (легкое при интерстициальном фиброзе, печень при циррозе), твердые (кости, хрящи, депозиты кальция), плотноэластические (некоторые карциномы), мягкие (септическая селезенка, острая желтая атрофия печени), ломкие, хрупкие, легко кровоточащие (очаги пневмонии), тестовидные (острая желтая атрофия печени). Для сравнения, ткань нормального легкого мягкоэластическая, а не плотноэластическая, что характерно для интерстициальных пневмонитов.
  2. Другие аспекты макроскопической диагностики. Запах и звуковые феномены, сопровождающие рассечение органов, используются в патологоанатомической диагностике крайне редко, так как практически не имеют диагностического значения.
  3. Артефакты. Начинающий, а иногда и опытный прозектор бывают введены в заблуждение во время вскрытия при попытке точно дифференцировать артефициальные изменения, сопровождающие смерть и патологические процессы. Это касается многих аспектов макроскопической диагностики. Так, при далеко зашедших посмертных изменениях большинство органов имеют черный, серо-черный или зеленый цвет. Умеренный уровень черно-зеленой окраски всегда определяется на нижней поверхности печени, прилегающей к печеночному углу толстого кишечника, что связано с формированием сульфгемоглобина при диффузии H2S из кишечника. Кроме того, различная интенсивность посмертного окисления гемоглобина приводит к различной окраске поверхности разреза и поверхности органа. Округлые или неровные углубления на поверхности органов часто могут быть артефициальными и требуют тщательной оценки при проведении вскрытия.

Итак, диагностические критерии макроскопических патологических изменений, наблюдаемых при проведении вскрытия, сводятся к оценке следующих морфологических симптомов:

  1. Позиция, форма, размеры, масса, цвет, консистенция органов.
  2. Оценка полостей и кист (размеры, состояние стенки и содержимого).
  3. Оценка наружной поверхности и поверхности разреза (цвет, очаговые процессы, прозрачность, депозиты инородного материала, кровенаполнение).
  4.  Оценка жидкостей (объем, удельный вес, цвет, прозрачность).

В табл. 1.1 приведены примеры макроскопической диагностики некоторых морфологических симптомов.

Глава 1. Диагностические критерии макроскопических патологических изменений

Глава 1. Диагностические критерии макроскопических патологических изменений