Глава 9. Клиническая патология молочной железы и кожи

Глава 9. Клиническая патология молочной железы и кожи

1. ВОСПАЛЕНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (N61). Классический гнойный мастит достаточно часто встречается в клинической практике, но не является патологией, представляющей значительный интерес для аутопсийной работы. Это объясняется несколькими вполне очевидными причинами. Во-первых, недиагностированные маститы являются казуистическими случаями, тем более столь далеко зашедшие, чтобы выступить в качестве основного заболевания в патологоанатомическом диагнозе. Во-вторых, представляя значительный интерес с точки зрения лечения и диагностики, они не имеют каких-либо макроскопических особенностей, принципиально отличающих эту форму гнойного воспаления от любой другой. В-третьих, если далеко зашедший, резистентный к терапии гнойный процесс все же имеет место, то механизмы развития сепсиса и его макроскопическая картина не отличаются какими-либо характерными чертами.

Аналогичное суждение справедливо и для абсцессов молочной железы. Ни в коей мере не умаляя значения этой патологии, следует сказать, что проведение исследования воспалений молочной железы обычно не входит в поле зрения прозектора, производящего вскрытие.

2.  ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ являются чрезвычайно распространенными заболеваниями и имеют большое практическое значение для современной клиники и патологии. Однако патологоанатом, производящий вскрытие, редко имеет дело с незлокачественными массами молочной железы. Для гистопатологической практики эта патология представляет несомненный и значительный интерес.

2.1.  Гинекомастия (N62) определяется как увеличение грудной железы у мужчин и только в некоторых случаях связана с истинным ожирением. Соответствующий диагноз может быть установлен при асимметричном поражении и при наличии болевого синдрома.

Пубертатная гинекомастия является частым процессом и представлена увеличением грудной железы в позадисосковом пространстве до 2—4 см (рис. 9.1). Процесс обнаруживает спонтанную регрессию в течение 1—12 мес. Гинекомастия довольно часто определяется у пожилых лиц, особенно в связи с возрастным ожирением. Кроме того, гинекомастия может являться первым симптомом других заболеваний, например, при синдроме Пейтца—Егерса, и быть связана с возникновением тестикулярных опухолей.

Весьма разнообразные причины гинекомастии могут быть классифицированы по следующим группам: идиопатические; физиологические (ожирение, возраст и др.); эндокринные (анд рогены, пролактин, тиреотоксикоз, синдром Клайнфельтера и др.); системные болезни (печень, почки); опухоли (надпочечники, легкие, половые железы) и применение ряда лекарственных препаратов. Обычно физиологические и эндокринные гинекомастии билатеральные, а идиопатические, негормональные и фармакологические — односторонние.

2.2.  Солитарная киста молочной железы (N60.0) является достаточно редким процессом, если рассматривать ее как отдельную нозологическую форму, но в качестве сопутствующего морфологического синдрома при различных очаговых и диффузных поражениях встречается довольно часто.

Киста молочной железы может быть начальным проявлением фиброзно-кистозной мастопатии, эктазии протоковой системы, различных форм мастита, особенно связанного с кормлением. Макроскопически обычно представляет собой кистовидное образование с гладкими стенками и довольно плотной капсулой (рис. 9.2). Содержимое кисты зависит от этиологического фактора. При дифференциальной диагностике особое внимание следует обратить на так называемый комедомастит, абсцесс молочной железы и отдаленные последствия травматического или спонтанного жирового некроза молочной железы.

2.3.  Фиброзно-кистозная мастопатия (N60.1). Фиброзно-кистозная болезнь молочной железы является очень важной проблемой патологии в связи с высокой частотой, несомненной связью со злокачественными опухолями и сложностью дифференциального диагноза с раком молочной железы. Если в практике хирургической анатомической патологии эта проблема является одной из основных, то с точки зрения аутопсий ее значение не столь велико.

В литературе существует множество синонимов данного заболевания: кистозная болезнь, кистозная мастопатия, кистозная гиперплазия, болезнь Шиммельбуша. Термин «дисплазия молочной железы» не является корректным для описания этого патологического процесса.

Болезнь чаще определяется в возрасте 25—45 лет. В этиопатогенезе основную роль играют гормональные воздействия. Истинную частоту патологического процесса в популяции определить невозможно по многим причинам, и прежде всего в связи с нередко бессимптомным течением этого заболевания.

Процесс чаще двусторонний и симметричный, однако в некоторых случаях определяется одностороннее поражение или более интенсивное развитие патологического процесса в одной железе.

Макроскопически определяются множественные кисты, локализованные диффузно в паренхиме железы, с гладкой внутренней поверхностью (рис. 9.3). Содержимое кист жидкое, желтого цвета или прозрачное. По периферии больших кист наблюдается микрокистоз. Диагноз устанавливается только на основании микроскопического исследования.

2.4.  Фиброаденома молочной железы (D24/M9020/0) —широко распространенный патологический процесс. Чаще всего определяется у женщин в возрасте 25—35 лет. Опухоли увеличиваются в размерах при беременности и редуцируют с возрастом.

Макроскопически представлены солитарными инкапсулированными опухолевыми массами плотной консистенции, не более 3—4 см в диаметре, обычно округлой формы. В 20% наблюдений определяется билатеральная локализация. Опухоли четко отграничены от прилежащей паренхимы, что позволяет в большинстве случаев легко дифференцировать их с фиброзно-кистозной мастопатией (рис. 9.4). Со временем фиброаденомы подвергаются кальцификации или оссификации и приобретают чрезвычайно плотную стекловидную консистенцию.

Глава 9. Клиническая патология молочной железы и кожи Глава 9. Клиническая патология молочной железы и кожи Глава 9. Клиническая патология молочной железы и кожи

В связи с развитием локальной недостаточности кровообращения в фиброаденомах возможно развитие инфарктов с последующей резорбцией некротических масс. В таких случаях в плотных старых опухолях выявляется центральная киста с буроватой периферической окраской. На разрезе паренхима опухоли волокнистая, серо-белая, в ряде случаев слабо видимые нодулярные структуры возвышаются над поверхностью разреза и придают опухоли бугристый вид (рис. 9.5). В паренхиме определяются щелевидные полости, представляющие собой склерозированные сосуды.

Глава 9. Клиническая патология молочной железы и кожи Глава 9. Клиническая патология молочной железы и кожи Глава 9. Клиническая патология молочной железы и кожи

Ювенильные фиброаденомы могут достигать значительных размеров и приводить к деформации молочной железы (рис. 9.6). Однако макроскопическая структура их сохраняется. В таких случаях следует проводить дифференциальную диагностику с листовидной саркомой.

2.5. Внутрипротоковая папиллома (D24/M8503/0). Папилло матозные пролифераты протоковой системы молочной железы чрезвычайно важны в практике хирургической анатомической

патологии в связи с их распространением и трудностями диффе ренцировки доброкачественного и злокачественного процессов. Приблизительно 70% всех гистологических препаратов из пролиферирующих и внутрипротоковых папиллом требуют коллегиального просмотра несколькими специалистами. Как и многие другие заболевания молочной железы, папилломы не имеют существенного значения для аутопсийной практики.

Папиллярные процессы молочной железы включают внутри  протоковую папиллому, папилломатоз, множественные папилломы, гиперплазию терминальных протоков и атипическую протоковую гиперплазию. Дифференциально-диагностическими признаками являются: количество поражений, размеры вовлеченных протоков, степень пролиферации и наличие клеточной атипии.

Макроскопически внутрипротоковые папилломы обычно имеют небольшие размеры, однако в ряде случаев они могут достигать 4—6 см в диаметре. Паренхима опухоли мягкая и ломкая, легко разрушается (рис. 9.7). В связи с этим основным клиническим признаком являются кровянистые выделения из одного соска. В опухоли часто обнаруживаются участки кровоизлияний.

Возможности злокачественной трансформации внутрипротоковых папиллом весьма преувеличены — только 1—3% из них приобретают признаки злокачественного роста. Даже в случаях малигнизации внутрипротоковых папиллом вопрос — является ли этот процесс истинной трансформацией или фоном для развития внутрипротоковой карциномы — остается открытым.

2.6.  Зернисто-Клеточная опухоль (М8895/0), или миома из миобластов, является редкой, но важной нозологической формой. Это связано с тем, что данную доброкачественную опухоль макроскопически невозможно дифференцировать с карциномой молочной железы. На разрезе паренхима опухоли плотная, гомогенная, серо-белая или серо-желтая (рис. 9.8). Как правило, опухоль не связана со структурами кожи и подкожной жировой клетчаткой. В некоторых случаях она плотно спаяна с подлежащей фасцией. Зернисто-клеточные опухоли молочной железы могут достигать 10 см в диаметре.

2.7.  При проведении макроскопического исследования молочной железы в ходе вскрытия в дифференциальную диагностику процесса должны войти состояния, связанные с имплантацией искусственной молочной железы (Т85.9). На сегодняшний день около 13 млн женщин имеют имплантированные силиконовые молочные железы, которые обычно помещаются под большую грудную мышцу или, что менее желательно, в подкожную клетчатку (рис. 9.9). При обычном состоянии имплантата приблизительно у 20% пациенток развивается выраженная инкапсуляция с деформацией естественной молочной железы и развитием значительного болевого синдрома, что требует удаления протеза. Разрывы имплантата наблюдаются в 5—8% всех случаев имплантации, а кровотечения в гель отмечаются еще чаще. Несмотря на то, что любой компонент протеза может стать адъювантом предшествующей аутоиммунной болезни, учащения иммунологических нарушений у лиц с грудными имплантатами обнаружено не было. Широкие эпидемиологические исследования не выявили учащения рака молочной железы у лиц, подвергнувшихся имплантации, однако следует отметить, что диагностика данного заболевания у этой категории лиц затруднительна, поскольку маммография в этом случае не является достаточно эффективной.

3.  ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (С50)

Глава 9. Клиническая патология молочной железы и кожи

3.1. Рак молочной железы. На сегодняшний день злокачественные опухоли молочной железы (подавляющее большинство которых представлено раками) являются самыми частыми новообразованиями у женщин. Эта патология представляет собой нетолько медицинскую, но и социальную проблему. Достижения в диагностике и лечении позволили продлить жизнь многих больных, и в настоящее время 5 -летний уровень выживаемости составляет 67% для всех форм (независимо от стадии болезни) и до 90% в 0 и I стадии.

Рак молочной железы является вторым по частоте (после рака легкого) в структуре летальности от злокачественных новообразований. Ежегодно в США выявляется около 180 000 новых случаев рака молочной железы и регистрируется 43 000 смертей, т.е. эта опухоль обнаруживается у каждой 8-й — 9-й женщины.

Особое внимание следует обратить на факторы риска: поздние роды или бесплодие; семейный анамнез рака молочной железы, особенно у родственников первой линии; атипическую дисплазию молочной железы.

В последнее время все большее внимание уделяется изучению роли генетических факторов в возникновении рака молочной железы. Установлена достоверная корреляция между мутацией хромосомы 17 и вероятностью наследственного рака. Выделено несколько генов, мутации которых увеличивают вероятность заболевания раком молочной железы и некоторыми другими злокачественными опухолями. BRCA1, мутантный ген, связанный с хромосомой 17, является проонкогеном, т.е. его аплификация усиливает риск как рака молочной железы, так и рака яичников и рака простаты. Мутация BRCA2 в хромосоме 11 облигатно связана с 5% всех раков молочной железы. ТР53 является универсальным супрессорным геном, и его мутация приводит к развитию большого числа опухолей различной локализации. Экспрессия мутированного HER-2/neu является причиной 30% спорадического рака молочной железы.

Диагностика рака молочной железы — многоступенчатый процесс, принципы и последовательность которого изложены достаточно подробно в соответствующих руководствах. Следует отметить, что ни один из существующих методов исследования не может быть принят в качестве основного, и для заключительного диагноза во всех случаях необходимо гистологическое исследование.

Глава 9. Клиническая патология молочной железы и кожи Глава 9. Клиническая патология молочной железы и кожи Глава 9. Клиническая патология молочной железы и кожи

Снижение смертности от рака молочной железы связано как с внедрением скрининговых методов диагностики, так и новых форм лечения. Алгоритм скрининговой системы позволяет выявить лиц с высоким риском и создать условия для детальной диагностики патологического процесса молочной железы. Диагностика рецепторов эстрогенов и прогестерона позволила применять гормональную терапию при некоторых резистентных раках и эффективно лечить до 70% больных с метастатическими формами заболевания.

Установлено, что прогноз раков при положительных эстрогеновых и прогестероновых рецепторах более благоприятный и их наличие позволяет выбрать контингент для проведения адъювантной и/или неоадъювантной терапии. 

Глава 9. Клиническая патология молочной железы и кожи Глава 9. Клиническая патология молочной железы и кожи Глава 9. Клиническая патология молочной железы и кожи

Макроскопически опухоли молочной железы представлены гомогенными массами белого цвета, в различной степени отграниченными от окружающей паренхимы. Диагноз рака молочной железы может быть установлен только гистологически, и прямых морфологических симптомов, характерных для той или иной формы рака или обладающих дифференциально-диагностическими критериями, не существует. Однако более тщательное исследование опухолевой массы молочной железы может дать определенную информацию о преимущественности той или иной формы злокачественного роста.

Так, инвазивные протоковые карциномы представлены опухолевыми массами, неотграниченными от прилежащей паренхимы. Плотность их ткани зависит от интенсивности десмопластической реакции (рис. 9.10). При разрезе ткани опухоли слышен характерный скребущий (песчаный) звук, что связано с развитием кальцификации. Иногда мультицентрические фокусы (или внутрижелезистые метастазы) связаны между собой интенсивно развитыми кальцифи- катами, напоминающими мел (рис. 9.11). В некоторых случаях крупные протоки и сосуды в толще опухоли выступают над поверхностью разреза в виде «гусиных перьев», что объясняется довольно характерным эластозом этих структур. Наличие интенсивной кальцификации свидетельствует о высокой вероятности инвазии даже при видимом ее отсутствии. Все описанные симптомы не являются специфическими и могут встречаться при доброкачественных процессах, например, при склерозирующей папиллярной пролиферации.

Внутрипротоковая карцинома макроскопически представлена опухолевой массой с видимо утолщенными стенками протоков и полями нормальной паренхимы железы между ними. Окружающая ткань может быть представлена неизмененной молочной железой или значительно инфильтрирована. При внешнем давлении из просвета утолщенных протоков выделяются полужидкие бело-серые массы, что является довольно характерным симптомом для комедокарциномы (рис. 9.12).

Медуллярный рак отличается выраженным агрессивным течением и макроскопически представлен хорошо отграниченной опухолью белого цвета с кровоизлияниями и некрозами и по внешним признакам напоминает фиброаденому со вторичными дегенеративными изменениями (рис. 9.13). Обычно опухоль развивается в относительно молодом возрасте — 60% больных составляют лица моложе 50 лет.

Папиллярный рак молочной железы представлен опухолевой массой с плотноэластической гомогенно-белой паренхимой, иногда с центральной кистевидной полостью и множественными хрупкими белыми и бело-серыми папиллярными разрастаниями (рис. 9.14).

Размер опухоли определяет стадию процесса: 2 см — для Т1 и Т2; 5 см — для ТЗ; любой размер — для Т4 при наличии Ml.

Диагноз рака молочной железы может быть установлен только на основании гистологического исследования. Существующие клинические методы диагностики могут лишь усилить или уменьшить подозрение, но ни в коем случае не являются прерогативными в диагностике.

Рак молочной железы метастазирует в лимфатические узлы, легкие и плевру, кости и печень. Гормонально-позитивные раки иногда метастазируют в яичники.

3.2. Болезнь Педжета (рак Педжета) (С50.0/М8540/3) представляет собой патологический злокачественный процесс, вовлекающий сосок молочной железы. Ряд авторов расценивают болезнь Педжета лишь как внешнее проявление внутрипротокового рака. Этот тип злокачественной опухоли молочной железы всегда сопровождает течение болезни Педжета и может протекать как со стромальной инвазией, так и без нее. В связи с этим такая точка зрения представляется достаточно справедливой. Как патологический процесс рак Педжета возникает вторично и является новой характеристикой внутрипротокового злокачественного процесса. Прогноз этого состояния зависит именно от поведения протокового компонента (наличие инвазии или чистая внутрипротоковая форма), а не от присутствия или отсутствия внутриэпителиального повреждения.

Макроскопически рак Педжета представлен бляшковидным экземоподобным легко кровоточащим фокусом, первично расположенным на соске и позднее распространяющимся на всю ареолу (рис. 9.15). Размеры опухолей редко превышают несколько сантиметров.

В некоторых случаях непосредственно за соском может паль паторно определяться опухоль, и в таких случаях практически всегда подлежащая опухоль инвазивная. С другой стороны, отсутствие пальпируемой опухоли не позволяет исключить инва зивный внутрипротоковый компонент.

3.3.  Фиплюирная (листовидная) цистосаркома (C 50/D24/M9020/ 0 —М9020/3). При описании данного патологического процесса термин «саркома» (в общем его понимании) не является удовлетворительным, поскольку большинство опухолей этого типа протекают доброкачественно. В этом случае, вероятно, правильнее применять термин «листовидные опухоли», которые более соответствуют морфологической картине и биологическому поведению новообразований данной группы.

Листовидные опухоли встречаются редко и в том же возрасте, что и раки молочной железы. Они известны тем, что могут достигать довольно значительных размеров, однако в большинстве случаев не превышают 5 см в диаметре.

Макроскопически опухоль имеет округлую форму (рис. 9.16). Определяется уплощение соска, но кожа в процесс никогда не вовлекается. С другой стороны, опухоль довольно часто интимно прилежит к фасции, создавая картину псевдоинвазии. Листовидные опухоли на разрезе плотные, серо-белого цвета, с выраженной капсулой, четко отграничивающей опухоль от прилежащей паренхимы (рис. 9.17). В опухолях больших размеров определяются некрозы (с явлениями резорбции или без таковой), инфаркты и кровоизлияния различного срока давности. Единичные щелевидные полости представляют расширенные склерозированные сосуды.

В редких случаях возникает вторичное абсцедирование при прямом распространении инфекции и изъязвлении. «Старые» опухоли обнаруживают выраженное дольчатое строение в связи с организацией вторичных дегенеративных процессов и развитием фиброза.

3.4.  Саркомы молочной железы (общий морфологический код М8800/3). Другие злокачественные опухоли молочной железы не являются органоспецифическими и не имеют принципиальных макроскопических отличий от своих аналогов иных локализаций.

Ангиосаркома (рис. 9.18) молочной железы встречается крайне редко. Прогноз заболевания неблагоприятный. Макроскопически опухоль нечетко отграничена от прилежащей паренхимы железы, ткань ее мягкая, губчатая, с массивными очагами кровоизлияний.

Злокачественная лимфома (рис. 9.19) молочной железы как самостоятельная опухоль встречается редко, однако может представлять часть генерализованного процесса. Макроскопически опухоль не отграничена от окружающей паренхимы, ткань ее мягкая, серо[белая, отечная, при разрезе выбухает над поверхно- стью.Прогноз опухоли зависит от гистоструктуры. Злокачественные лимфомы не вовлекают сосок и покрывающую кожу.

4. ОПУХОЛИ КОЖИ. Ниже приведены некоторые данные, касающиеся злокачественных опухолей кожи, которые крайне редко выступают в качестве основного заболевания в аутопсийной практике.

Глава 9. Клиническая патология молочной железы и кожи Глава 9. Клиническая патология молочной железы и кожи 

Глава 9. Клиническая патология молочной железы и кожи Глава 9. Клиническая патология молочной железы и кожи

4.1.  Злокачественная меланома (С43.9/М8720/3) — наиболее агрессивная кожная злокачественная опухоль, имеющая высокий метастатический потенциал. Прогноз значительно ухудшается при наличии метастазов. Этиологические и предрасполагающие факторы: светлая кожа, избыточная солнечная экспозиция семейный анамнез меланомы, невоидный диспластический синдром (аутосомно-Доминантный синдром, проявляющийся во множественных невусах и кожных меланомах, ассоциируется с мутацией в хромосоме 9) и врожденные гигантские невусы.

Гистологически выделяется несколько типов злокачественной меланомы:

  •  поверкностно-распространенная — наиболее частая форма, проявляет радиальный рост перед метастазированием;
  • лентигозная — относительно более доброкачественная форма, обнаруживает длительный радиальный рост перед метастазированием ;
  • акральио-лентигозная — характерна для темнокожих больных (возникает на ладонях и подошвах, слизистых и кожно-слизистых соединениях, течение более злокачественное, чем классической лентигозной формы;
  •  нодулярная — прогноз неблагоприятный в связи с инициально-инвазивным характером роста.

Глава 9. Клиническая патология молочной железы и кожи

Макроскопически меланома представлена пигментированным фокусом (редко амеланотическим), цвет значительно варьирует, но обычно коричневый и черный. Вероятность малигниза ции увеличивается, если пигментный фокус имеет асимметричную и неровную поверхность и его диаметр составляет более 6 мм.

4.2.  Базально-Клеточный рак (М8090/1 — М8090/3) — наиболее частая форма кожного рака, обычно возникающая на открытых поверхностях (кожа лица). Этиологическими и предрасполагающими факторами являются длительное солнечное и ультрафиолетовое облучение, хроническое воздействие неорганического мышьяка и ионизирующая радиация. Гистологически выделяется несколько типов базально-клеточного рака с приблизительно одинаковым клиническим течением и прогнозом. Макроскопически базально-клеточный рак имеет классический вид. Вначале определяется плотная блестящая гладкая папула, которая со временем изъязвляется. Язва имеет закругленные края, отвесные стенки и телеангиоэктазии в дне. Опухоль обладает местно-дест руирующим ростом и обычно не метастазирует.

4.3.  Плоскоклеточный рак (М8050/3) — более редкий, чем базально-клеточный. Этиологические и предрасполагающие факторы аналогичны таковым при базально-клеточном раке, и, кроме того, эта форма опухолей развивается на фоне рубцов и хронических воспалений (после ожогов, по периферии костно-кожных фистул при хронических остеомиелитах). Солнечный кератоз для плоскоклеточного рака является предраковым процессом. Выделяют несколько типов плоскоклеточного рака с приблизительно сходным клиническим течением и прогнозом. Макроскопически плоскоклеточный рак представлен гиперкератотической папулой или узлом. Эрозирование может быть как первичным (эрозивный рак), так и вторичным (эрозия узла или папулы).