Патология плевры и средостения

14. БОЛЕЗНИ ПЛЕВРЫ. Висцеральная плевра нередко является объектом вовлечения в патологический процесс при многих состояниях, включающих воспаления и инфекции легких, иммунные болезни соединительной ткани, хроническую сердечную и печеночную недостаточность, метастатические опухоли. Наиболее частым вариантом реакции плевры на патологические воздействия является выделение плеврального выпота в полость плевры.

14.1.  Плевральный выпот может иметь характер как транссудата, так и экссудата.

14.1.1.  Гидроторакс (J91) представляет собой накопление транссудата в плевральной полости. Транссудация связана с увеличением объема экстраваскулярной жидкости. Характерным является формирование транссудата при болезнях почек, печени и хронической сердечной недостаточности. В патогенезе формирования невоспалительного плеврального выпота лежит нарушение внутрисосудистого содержания белка и, следовательно, снижение онкотического давления. При патологии почек содержание внутрисосудистых альбуминов уменьшается по причине их потери с мочой, а при патологии печени — в связи со снижением белкового синтеза. При хронической сердечной недостаточности основную роль в увеличении внесосудистой жидкости приобретает высокое гидростатическое давление в капиллярах и венулах.

14.1.2. Плевральный экссудат (J90) связан с воспалением или плевральной лимфатической обструкцией. В зависимости от содержания белка и клеток крови, характера воспаления экссудат может быть серозно-кровянистым (при первичных или метастатических раках) или макроскопически кровянистым (при травмах и легочных инфарктах). При пневмониях экссудат обычно фибринозный или фибринозно-гнойный, при разрывах абсцессов легких или стафилококковой пневмонии возникает гнойный экссудат (эмпиема плевры).

14.1.3. Другие плевральные скопления:

хилоторакс (J94.0) — скопление лимфы в плевральной полости. Причиной его традиционно считается обструкция грудного лимфатического протока за счет травмы или опухоли, в связи с чем этот процесс чаще наблюдается слева;

пневмоторакс (J93) — наличие воздуха (газа) в плевральной полости;

гемоторакс (J94.2) — наличие крови в плевральной полости. Может быть связан как с травматическим, так и нетравматическим повреждением крупных сосудов.

14.2.   Воспаление плевры. Инфекционный плеврит может быть вирусным, бактериальным или микотическим. Неинфекционный плеврит возникает при иммунных болезнях соединительной ткани и уремии.

14.3.   Опухоли плевры. Плевральные опухоли в подавляющем большинстве случаев являются вторичными по отношению к опухолям других локализаций (рак молочной железы), которые могут достигать плевральной поверхности через лимфатическую систему. Метастатический плевральный выпот сравнительно легко диагностируется при цитологическом исследовании аспирата.

14.3.1.  Доброкачественные опухоли плевры (D19/M9050/0) встречаются чрезвычайно редко и относятся к так называемым фиброзным мезотелиомам. Макроскопически представлены солидными опухолями, паренхима которых мягкая, пестрая, легко кровоточит, буро-черные участки кровоизлияний чередуются с некротическими желто-зелеными, местами определяются поля гиперемии и фиброза.

14.3.2.   Злокачественные опухоли плевры (С45/М9050/3) — злокачественные мезотелиомы — в настоящее время достоверно идентифицированы как проявление асбестоза. В определенном проценте наблюдений выявить асбестовый анамнез не представляется возможным. Обычно эти опухоли распространяются диффузно по поверхности обоих легких, создавая картину полной облитерации плевральных полостей за счет грубой фиброзной ткани (рис. 3.93). Опухоли чаще локализуются в нижней трети плевральной полости, но могут распространяться на междолевую борозду, контралатеральную плевру, диафрагму и брюшину, нередко вовлекая паренхиму органов грудной и брюшной полостей. При наличии нодулярной массы в легких и вовлечении плевры необходимо провести дифференциальную диагностику с первичной опухолью легких и плевры. При проведении исследования легкие не могут быть выделены без значительного дефекта паренхимы, а иногда это возможно сделать только методом кускования. Прогноз злокачественных мезотелиом крайне неблагоприятный.

15. БОЛЕЗНИ СРЕДОСТЕНИЯ. Для правильного подхода к патологии средостения следует придерживаться анатомических положений, касающихся этого комплекса органов и тканей. Локализация патологического процесса в значительной степени может предопределить макроскопический диагноз. Средостение располагается по средней линии грудной клетки между плевральными полостями, ограничено диафрагмой снизу и верхней апертурой грудной клетки сверху, грудиной спереди и позвоночным столбом сзади.

Патология плевры и средостения

В средостении различают два отдела — верхнее и нижнее, граница между которыми лежит в горизонтальной плоскости между углом грудины и 4-м грудным позвонком. Нижнее средостение разделяется на переднее, среднее и заднее относительно полости перикарда. Верхнее средостение находится выше полости

Патология плевры и средостения Патология плевры и средостения

перикарда и содержит аортальную дугу, тимус, крупные сосуды (артериальные и венозные), трахею, верхний отдел пищевода и грудной лимфатический проток. Переднее нижнее средостение расположено между перикардом и грудиной и содержит лимфоузлы, сосуды и жировую ткань. В среднем нижнем средостении располагается сердце и перикардиальная сумка, бифуркация трахеи, легочные артерии и легочные вены. Заднее нижнее средостение находится позади трахеи и перикарда и примыкает к позвоночнику. Оно содержит нисходящую аорту, среднюю и нижнюю части пищевода, часть грудного лимфатического протока, непарную и полунепарную вены, межреберные вены, блуждающие нервы и большой внутренностный нерв. Наибольший интерес для патолога и клинициста представляют воспаления, первичные опухоли и кисты средостения.

15.1. Врожданые аномалии. Медиастинальные кисты являются довольно редкой патологией.Они могут локализоваться в любой системе, входящей в средостение — в перикарде, лимфатиче ской системе, трахее, бронхах и пищеводе. Возникновение кист связано с дисэмбриогенезом, и в ходе этого процесса они могут достигать довольно значительных размеров. В большинстве случаев кисты являются доброкачественными образованиями, и их клиническая симптоматика зависит только от локализации и размера.

15.1.1.Бронхогенные кисты (Q34.1) развиваются в среднем нижнем средостении и области трахеи. Обычно они заполнены жидкостью, и в случае соединения с трахеей или бронхом возможна аспирация кистозного содержимого. Вторичное инфицирование кисты приводит к развитию абсцесса и гнойного медиастинита.

15.1.2. Энтерогенные (кишечные) кисты (Q34.1) возникают в пищеводе и представляют собой полостные образования, покрытые эктопическим эпителием (желудочным или кишечным). При вторичном инфицировании могут возникать абсцесс и медиастинит, а если выстилающий слой содержит клетки, продуцирующие соляную кислоту, то исходом прогрессирования кисты нередко становятся изъязвление, кровотечение и перфорация.

15.1.3. Перикардиальные кисты (Q34.1) обычно являются находкой во время проведения вскрытия и крайне редко дают клиническую симптоматику. Полость заполнена прозрачной жидкостью, кисты обычно локализуются в зоне прилежания перикарда к диафрагме, в правом сердечно-диафрагмальном углу. В подавляющем большинстве случаев перикардиальные (целомические) кисты солитарные.

15.2.  Воспалительные процессы.

15.2.1. Острый медиастинит (J98.5) — клинически тяжелое воспаление, возникающее как осложнение нисходящей инфекции (зубочелюстная инфекция, флегмоны шеи и дна полости рта, гнойные процессы заглоточного пространства), травматического повреждения пищевода, перфорации опухоли или кисты. Наиболее серьезным осложнением является развитие сепсиса.

15.2.2.  Хронический медиастинит (J98.5) чаще наблюдается в переднем нижнем средостении. Этиологически чаще всего связан с гранулематозным хроническим воспалением (туберкулез, гистоплазмоз), в ряде наблюдений воспалительный фиброз средостения идиопатический. Наиболее частым осложнением является прессорная обструкция верхней полой вены, однако в обструктивный процесс могут вовлекаться и другие полостные органы, а также сосуды.

15.3.  Опухоли средостения.

15.3.1. Тимомы (D15.0/M8580/0) — наиболее частые опухоли средостения, обычно локализующиеся в верхней его части. Эта группа опухолей чаще встречается у лиц среднего и пожилого возраста обоего пола. Тимомы являются специфическими опухолями вилочковой железы. Это медленно растущие хорошо инкапсулированные образования с доброкачественным клиническим течением, примерно в 40% случаев бессимптомным (рис. 3.94). Типичная клиническая картина включает кашель, одышку, нарушения эзо- фагального пассажа пищи, боли в грудной клетке, наличие рентгенологически определяемой массы опухоли в средостении. В 10% случаев тимомы имеют системное проявление в виде миастении, эритроцитарной гипоплазии или гипогаммаглобулинемии.

Макроскопически основная часть тимом представлена дольчатыми опухолями с паренхимой, отграниченной фиброзной капсулой различной толщины. Некоторые опухоли не имеют четкой капсулы и макроскопически симулируют локальную инвазию. Поверхность опухоли на разрезе мелкозернистая, гомогенная, цвет варьирует от желтого до светло-красного. В 30 —40% случаев определяются кистозные изменения.

Патология плевры и средостения

Злокачественные тимомы (С37/М8580/ 3) характеризуются экстенсивной инвазией в капсулу и окружающие ткани (рис. 3.95). В 20% случаев на момент выявления болезни определяются плевральные отсевы и отдаленные метастазы. Прогноз зависит от размеров опухоли и ее биологического поведения. Гистологическая структура опухоли влияет на прогноз в значительно меньшей степени, чем системные симптомы. Для инкапсулированных опухолей после радикальной резекции 10-летняя выживаемость составляет около 100%, при злокачественных тимомах выживаемость в таком же сроке приблизительно равна нулю.

15.3.2. Лимфомы (М959 — М971) встречаются в средостении достаточно часто и могут локализоваться в любом из его отделов. При лимфомах локальная симптоматика наблюдается также часто, как и системная. Большинство медиастинальных злокачественных лимфом возникает в одном лимфоузле или одной группе лимфоузлов (рис. 3.96). Наиболее частыми являются ходжкинП ские лимфомы (лимфогранулематоз), которые составляют 60%, из остальных типов чаще определяются фолликулярные и Т кле точные лимфобластные лимфомы (последние более специфичны для детей).

15.3.3.  Герминотеиные опухоли. Гистогенез этих опухолей неясен, но большинство авторов склоняются к транспозиционной теории, которая постулирует, что происхождение этих опухолей связано с перемещенными герминогенными клетками в периоде эмбрионального развития.

Тератомы развиваются в переднем и среднем нижнем средостении.

Зрелые тератомы (М9080/0) (доброкачественные кистозные тератомы) являются наиболее частыми доброкачественными гер- миногенными опухолями. Они выявляются в виде различного объема масс, которые могут прикрепляться или перфорировать (узурировать) близлежащие структуры. Макроскопически не отличаются от аналогичных опухолей в яичнике.

Злокачественные тератомы (М9080/ 3) составляют около 5% медиастинальных тератом и в основном наблюдаются у мужчин. Опухоли растут очень быстро, прогноз их неблагоприятный. Макроскопически определяется солидная масса с массивными сливающимися зонами кровоизлияний и некрозов.

Семиномы (М9062/ 3 — М9063/ 3) являются наиболее частыми злокачественными опухолями средостении. Чаще они определяются в нижнем переднем средостении и гистологически идентичны семиномам яичка.

Хориокариинимы (М9100/3) — высокозлокачественные опухоли, определяемые в переднем нижнем средостении преимущественно у мужчин. Макроскопически представлены гомогенными хрупкими мягкими массами с массивными полями сливающихся и солитарных кровоизлияний. Гистологически они не отличаются от аналогичных опухолей матки и яичек. При обнаружении хориокарциномы средостения необходимо провести исследование яичек или, реже, матки для исключения метастатического поражения.

Другие опухоли включают новообразования желточного мешка и эмбриональные карциномы, которые могут обнаруживаться в средостении, однако крайне редко.

15.3.4. Опухоли неврального происхождения.

Нейрофибромы представлены значительными по размерам массами, обычно без выраженной капсулы, со светло-коричневой паренхимой.

Неврилеммомы (шванномы) представлены белой опухолевой массой волокнистого строения, иногда мелкозернистой с поверхности разреза. От опухолей других локализаций гистологических отличий не имеют.

15.3.5.  Мезенхимальные опухоли представлены липомами, лимфангиомами и гемангиомами. Могут встречаться во всех отделах средостения. Макроскопически не отличаются от аналогичных опухолей других локализаций.

15.3.6.  Метастатические опухоли часто вовлекают средостение и в связи с быстрым ростом могут симулировать первичную локализацию. Наиболее часто структуры средостения вовлекаются при бронхогенной карциноме, которая может сопровождаться как лимфогенной/гематогенной диссеминацией, так и прямым прорастанием. Вовлечение структур средостения при бронхогенной карциноме значительно ухудшает прогноз первичной опухоли. Другими опухолями, интенсивно метастазирующими в средостение, являются герминогенные опухоли яичка, меланома, опухоли молочной железы и почечно -клеточная карцинома.

Смотрите также

Adblock detector